Formulaire de rendez-vous

Pour obtenir un rendez-vous, vous pouvez nous téléphoner au 450-477-2222 ou le prendre en ligne selon la démarche suivante :

Prise de rendez-vous en ligne

  • Déterminez le jour et la plage horaire qui vous conviennent
  • Laissez-nous vos coordonnées complètes
  • Remplissez le formulaire pour ouvrir un dossier médical, s'il s'agit d'une première visite

En moins de 24 heures, vous recevrez, par téléphone ou par courriel, une confirmation de votre rendez-vous ou une proposition pour une nouvelle plage horaire.


À partir de quelle date pouvons nous céduler un rendez vous :
Année : 
Moment de la journée pour votre rendez-vous : 
Je désire recevoir la confirmation du rendez-vous par :
courriel téléphone domicile téléphone travail
Commentaires, questions?

Renseignements personnels


Prénom :*
Nom :*
Sexe :M   Age :
Adresse :*  Ville :*   Code postal :* 
Téléphone domicile :*
Téléphone travail :*  Poste : 
Courriel : 


Merci d'avoir pris le temps de remplir ce formulaire. Nous serons heureux de vous recevoir lors de votre rendez-vous.


5171 Boul Laurier #201, Terrebonne (Qc) J7M 1W2 - Tel : 450-477-2222 - Sans frais : 1-877-421-DENT - info@dentistechantalcloutier.net